E-mailadres doorgeven Aanhef(Vereist) Dhr. Mevr. Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Adresgegevens(Vereist) Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Opmerkingen
Polis samenstellenPolis ContactgegevensNaam(Vereist) Voornaam Achternaam Straat + huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoon(Vereist)E-mailadres(Vereist) OpmerkingenBetaalgegevensNaam rekeninghouder(Vereist) IBAN rekeningnummer(Vereist) Toestemming tot machtiging(Vereist) Hierbij machtig ik Christelijke Onderlinge Begrafenisvereniging ‘Draagt Elkanders Lasten’ B.V. om maandelijks het eerder benoemde bedrag per automatische incasso af te schrijven totdat uzelf de machtiging schriftelijk intrekt(Vereist)ToestemmingGegevens juist(Vereist) De aanvrager verklaart hiermee dat de verstrekte gegevens juist zijn, alsmede dat de vragen naar waarheid beantwoord zijn.(Vereist)Akkoord met regelementen(Vereist) De aanvrager gaat akkoord met de statuten, het huishoudelijke reglement van de vereniging en de Algemene Voorwaarden uitvaartverzorging 2003.(Vereist)
